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《廣東省人力資源和社會保障廳關于加強我省工傷保險協議管理工作的通知》政策解讀
發布單位: 本網   發布時間:2019-12-11 09:44

政策文件:廣東省人力資源和社會保障廳關于加強我省工傷保險協議管理工作的通知



    根據我省工傷保險省級統籌改革要求,《廣東省人力資源和社會保障廳關于加強我省工傷保險協議管理工作的通知》(粵人社規〔2019〕46號,以下簡稱《通知》)印發實施。現就《通知》的政策內容解讀如下:

    一、制定背景

    我省從2019年7月1日起實施“六統一”的工傷保險省級統籌。按照《廣東省工傷保險基金省級統籌實施方案》(粵人社規〔2019〕20號,以下簡稱《實施方案》)關于“各市社保經辦機構與符合條件的服務機構,按照省統一制定的工傷保險醫療、康復、輔助器具配置、工傷預防等服務協議文本簽訂協議”的規定,以及《廣東省工傷保險基金省級統籌業務規程》(粵人社規〔2019〕22號,以下簡稱《業務規程》)關于“省社會保險經辦機構負責制定全省統一的工傷保險服務協議文本”的規定,結合我省實際,省人力資源社會保障廳起草了《通知》,作為工傷保險基金省級統籌的配套文件下發。

    二、主要目標

    以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,堅持以人民為中心,以貫徹省級統籌為核心,以構建完善預防、補償、康復“三位一體”的工傷保險制度為目標,提高全省工傷保險基金省級統籌管理質量和經辦管理服務效能,推進工傷保險經辦服務治理體系和治理能力現代化,提升工傷保險協議管理法制化、規范化、標準化、信息化、專業化和便捷化管理水平,規范工傷保險服務機構的服務行為,切實保障工傷職工工傷保險權益,加強工傷保險基金風險控制管理,維護基金安全完整,助推我省工傷保險事業持續高質量發展。

    三、文件依據

    (一)主要依據:《中華人民共和國社會保險法》《工傷保險條例》《廣東省工傷保險條例》《關于印發廣東省工傷保險基金省級統籌實施方案的通知》《關于印發廣東省工傷保險基金省級統籌業務規程的通知》《社會保險工作人員紀律規定》《廣東省人民政府關于印發廣東省深化公立醫院綜合改革行動方案的通知》《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案的通知》《社會保險領域嚴重失信人名單管理暫行辦法》等。

    (二)醫療服務協議制定具體依據:《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》《關于印發工傷保險醫療服務協議范本的通知》《基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議范本》等。

    (三)康復服務協議制定具體依據:《廣東省勞動和社會保障廳關于工傷康復管理的暫行辦法》《人力資源社會保障部關于印發<工傷康復服務項目(試行)>和<《工傷康復服務規范(試行)>(修訂版)的通知》等。

    (四)輔助器具配置服務協議制定具體依據:《工傷保險輔助器具配置管理辦法》《關于做好我省工傷保險輔助器具配置工作的通知》《關于印發廣東省工傷保險輔助器具配置機構評估標準的通知》等。

    (五)預防宣傳(培訓)服務協議制定具體依據:《關于印發工傷預防費使用管理暫行辦法的通知》《廣東省工傷保險專項經費管理辦法》《關于工傷預防項目實施的暫行辦法》《人力資源社會保障部辦公廳關于印發<工傷預防宣傳(培訓)服務協議范本(試行)>的通知》等。

    四、主要內容

    《通知》分為兩大部分:

    一是正文。根據相關規定,結合我省實際,對協議簽訂責任與監管、聯網結算、目錄管理、就醫服務與結算管理、失信懲戒與信息公開、文本報備和標牌管理、實施前后銜接與宣傳培訓等七個方面提出具體工作要求。

    二是附件(4個服務協議示范文本,以下簡稱“省四類文本”)。省四類文本在框架結構、章節布局上基本保持一致,由協議簽訂的主體信息和正文組成。其中醫療服務協議服務協議七章六十二條、康復服務協議服務協議七章六十一條、輔助器具配置服務協議服務協議七章五十三條、工傷預防宣傳(培訓)服務協議服務協議四章二十九條。服務協議對雙方的權利義務,包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、信息系統支撐、監督考核、違約責任、爭議處理、協議期限等內容分別給予明確。

    五、重點說明事項

   (一)明確協議簽訂和監管主體責任。落實《實施方案》分級管理原則,強化地市主體管理責任,明確地級以上市社保經辦機構為服務協議簽訂主體;規定工傷保險醫療、康復服務協議機構實行屬地化協議簽訂與管理,地級以上市社保經辦機構原則上不簽訂本地區以外的醫療、康復服務機構,以強化協議監管屬地職責并引導工傷職工有序就醫。同時明確除工傷預防項目外(注:工傷預防項目的服務提供主體較為多元化,實行一項目一簽),工傷醫療、康復和輔助器具服務協議機構的評估和考核結果在協議期內全省通用。此外,《通知》要求社保經辦機構要切實履行監管責任,將檢查監督考評情況與年度保證金返還、年終清算和協議續簽進行關聯管理。

   (二)明確工傷醫療康復費聯網結算工作要求。針對工傷保險基金省級統籌前工傷保險聯網結算率低、事后審核風險存在隱患、工傷職工跑腿墊支等突出問題,《通知》強調要推進工傷保險聯網結算,提出工傷保險醫療、康復服務協議機構按省統一的接口規范進行系統接口改造并開展聯網結算;未開通聯網結算的,在新一輪的協議周期不再續簽。此外,《通知》還提出在實現市內聯網結算的基礎上,逐步實現異地就醫聯網結算,工傷職工在省內異地就醫發生的醫療費用由參保地社保經辦機構與就醫地服務協議機構按照就醫地醫療保險支付標準聯網結算,由就醫地社保經辦機構負責醫療服務監管,并納入就醫地的考核范圍。

   (三)明確工傷保險目錄管理工作要求。工傷保險目錄涉及五類:藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準、康復服務目錄、輔助器具配置目錄(比醫保多了后兩項)。統一全省目錄管理,是醫療康復費用聯網結算的基礎,也是基金結算的標準化管理的重要內容,《通知》要求各地要嚴格執行國家和省工傷保險有關目錄管理規定,明確非工傷治療或工傷康復的服務及發生目錄范圍以外的費用不得納入工傷保險基金支付范圍。工傷康復服務目錄使用范圍僅限于在確定的工傷康復服務協議機構進行康復的工傷職工。

   (四)加強費用審核與基金監管。《通知》在加強費用審核與基金管理方面具體措施主要有三個:一是推動聯網結算。強調服務機構應提高信息化建設水平,加快推進聯網結算,經辦機構按規定審核電子化醫療服務費用數據,減少人工審核風險。同時規定聯網結算實行月度結算和年度清算,其中月度結算時預留一定比例的責任保證金,待年度清算時根據綜合考核情況返還。二是開展醫療(康復)費用智能監控和專家病歷審核工作。經辦機構搭建智能審核平臺、建立并完善智能審核規則,加強對服務行為全流程監控;組織工傷保險醫療待遇審核專家庫的專家對工傷醫療、康復費用進行審核,經評審核實的不合理費用予以扣除。三是完善考核制度。經辦機構或受委托的第三方專業機構采用日常檢查、定期考核等方式對協議機構執行政策和履行協議情況進行監督檢查和考核。考核結果與醫療、康復等費用結算、協議續簽相掛鉤。

   (五)加大失信懲戒力度和信息公開。根據國家對社會保險領域嚴重失信人相關管理規定,提出加大對工傷保險服務協議機構的失信懲戒管理力度。明確服務協議機構未按協議條款提供服務的,給工傷保險基金造成重大損失或帶來惡劣社會影響的,社保經辦機構按規定將其列入社會保險領域嚴重失信人名單管理并實施聯合懲戒。同時,為確保用人單位和參保職工及時快捷地獲取工傷保險服務協議機構信息、保障合理就醫(配置)等權益,規定省社會保險基金管理局定期公布全省工傷保險服務協議機構名單,地級以上市社保經辦機構及時做好本地區工傷保險服務協議機構信息名單公布和基本信息維護工作。

   (六)貫徹落實放管服改革和減證便民工作要求。在保障基金安全支出的前提下,從三個方面落實相關工作要求:一是簡化就醫(配置)憑證。工傷職工就醫或輔助器具配置時,要求已實現聯網結算的協議機構應通過與社保經辦機構信息系統對接獲取以上就醫(配置)憑證信息,不得要求工傷職工提供紙質憑證。二是落實醫保先行墊付工傷醫療費政策。工傷職工被認定工傷前所產生的醫療費用,服務協議機構先按醫療保險有關規定記賬結算,認定工傷后由工傷保險基金向醫保基金結算已由基本醫療保險基金支付的工傷醫療費用,按年度據實清算,以有效緩解在工傷認定前用人單位和工傷職工的墊資壓力。三是強推聯網結算,加快推進聯網結算,要求醫療、康復和輔助器具配置服務協議機構加強信息化建設,以有效解決用人單位和工傷職工的跑腿墊資問題。第(二)項已詳細說明,不予贅述。

   (七)統一服務標牌管理。為強化我省工傷保險省級統籌標識管理,加強工傷保險協議管理名片標準化建設,《通知》明確省社會保險基金管理局統一制作全省工傷保險醫療、康復和輔助器具配置服務協議機構標牌,根據各市協議簽訂情況分發。如有協議資格被取消或終止的機構,應在規定的時間內收回標牌并向省社會保險基金管理局報備。

   (八)文本銜接和宣傳培訓。為保證協議管理工作的相對穩定性和延續性,《通知》規定在省四類文本印發前各市已簽訂的工傷保險服務協議,待協議期滿后再按省四類文本簽訂,也可以根據省四類文本簽訂補充協議,以鼓勵各地及時落實《通知》要求完善協議管理。 同時要求各市做好服務協議的宣傳培訓工作,與服務協議機構共同做好就醫服務管理。




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