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佛山市个人申领生育津贴申报表
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2019-03-01 14:20
 佛山市个人申领生育津贴申报表
用人单位名称:                     单位编号:           参保人银行户名:
参保人开户银行名称:                                       参保人银行账号:                  
单位负责人:               申报人:           参保人联系电话:                申报日期:             
    个人声明:本人?#20449;?#22240;□单位注销□单位无正当理由未支付本人__________________日至__________________日?#27169;ǚ置?流产/计划生育手术)假期工资。现向______区社会保险经办机构申请以个人身份领取上述期间的生育津贴。本人?#20449;当?#23381;次符合国家计划生育政策并已办理计生部?#35834;?#35760;手续,本孕次为第     胎,准生证号/登记号为                                
    温馨提示:属于用人单位无正当理由未垫付生育津贴?#27169;?#20010;人提交此?#20449;?#20070;后,社保经办机构将向用人单位发出告知书,核实参保人生育假期工资支付情况,若核?#30331;?#20917;与个人?#20449;?#20070;中所述一致,社保经办机构将在核实后30日内支付津贴款项到个人提供的账户中。若核?#30331;?#20917;与个人?#20449;?#20070;不一致,将退回相关申请资料。
    反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇?#27169;?#23646;于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。
    请确认以上信息的真实性并手工抄录:“本人?#35328;?#30693;本表内容,?#20449;?#25152;填内容与事实相符,若提供虚假材料或?#29575;?#34394;假?#27169;?#24895;意承担法律责任。”
抄录处:
                                                                                                                                          
 
                                                                                                         
                                                                    参保人/代办人签名(指模): 
                                                                    代办人身份证件号码:
                                                                    代办人联系电话:                   
                         
序号 身份证件号码 姓名 ?#32622;洌?#27969;产)日期 计划生育手术日期 生育申报信息 备注:准生证号/登记号、计划生育手术名称
怀孕未满4个月终止妊娠休假天数 怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠休假天数 怀?#26032;?个月终止妊娠休假天数 顺产休假天数 难产休假天数 生育婴儿数 计划生育手术休假天数
                         
                         
备注:
1、如?#32622;?#26102;同时施行计划生育手术?#27169;?#39035;分开两条记录填写。准生证号/登记号为非必填项。
2、符合计划生育规定怀孕但流产?#27169;?#22635;写“?#32622;洌?#27969;产)日期?#20445;?#22240;计划生育政策外怀孕施行人工终止妊娠手术?#27169;?#22635;写“计划生育手术日期”。
3、“怀孕未满4个月终止妊娠休假天数”按医疗机构建议的休假天数为准,如实?#24066;?#20551;天数少于医疗机构建议的休假天数,则按实?#24066;?#20551;天数核发待遇。
4、个人申领生育津贴待遇发放到参保人的社会保障卡金融账户,若社会保障卡不能正常办理或使用?#27169;?#21487;提供参保职工本人?#34892;?#30340;银行借记卡或活期存折替代。
5、“单位负责人”为非必填项。

 

 

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