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佛山市新生儿申领医疗保险待遇承诺书
发布单位: 市社保基金管理局   发布时间:2019-03-01 14:22

佛山市新生儿申领医疗保险待遇承诺书

新生儿姓名

 

身份证件号码

 

若未办理或未能正常使用社会保障卡,需填写

医疗保险待遇原则上划拨至参保人社会保障卡金融账户中,若新生儿未办理或未能正常使用社会保障卡,可提供本人?#34892;?#30340;银行账户信息。

银行账户名称:                                           

银行账号:                                                   

开户银行名称:                        银行                支行(分行)

医疗费用专用收据或发票未写明新生儿姓名,需填写

新生儿母亲姓名           身份证件号码                         ,由于新生儿因                            疾病住院治疗时并未取名入户,故医疗费用专用收据或发票?#31995;?#21517;字为                ,出生证号为______________。

温馨提示

反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇?#27169;?#23646;于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。

本人同意授权佛山市社保经办机构通过信息共享方式查询本人与办理医疗保险业务相关信息,承诺所述情况、提供资?#38505;?#23454;合法,如有伪造材料或以任何方式骗取医疗保险待遇?#27169;?#24895;意承担一切后果并退回已领待遇,且同意佛山市社保经办机构将其虚假行为上报和纳入信用管理体系。                                             

请确认以上信息的真实性并手工抄录:“本人?#35328;?#30693;本栏内容,承诺所填内容与事实相符,若提供虚假材料或?#29575;?#34394;假?#27169;?#24895;意承担法律责任。”

抄录处:                                                                                                 

                                                                                                            

代办人签名(指模):

  代办人身份证件号码:

代办人联系电话:

申请时间:                                                                

注:港澳台及外籍人士身份证号码处填写护照证明或通行证编号。

 

 

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